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Ce modèle de courrier a vocation à vous permettre de demander votre dossier médical auprès de l’établissement de soin dans lequel vous avez été soigné.

Modèle

NOM Prénom(s)
Adresse de l’expéditeur
Code postal Commune

                                                                                                                                       Identité de l’organisme destinataire
                                                                                                                                       Adresse
                                                                                                                                       Code postal Commune

A [commune], le juin 15, 2020

Lettre recommandée avec avis de réception n° [écrire le numéro du bordereau correspondant]

Objet : Demande de communication de dossier médical

Madame, Monsieur

Je soussigné(e), Madame/Monsieur [Nom et prénom(s) du déclarant] né(e) le juin 15, 2020 à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) [reporter l’adresse du déclarant], n° de Sécurité Sociale [préciser votre numéro de Sécurité sociale], vous prie de bien vouloir procéder à la communication de l’ensemble des éléments constitutifs de mon dossier médical en l’application de l’article L1111-7 du Code de la santé publique.

Ainsi, veuillez transmettre dans les plus brefs délais mon dossier au Docteur [Nom et Prénom du médecin] à l’adresse suivante [indiquer l’adresse du praticien en précisant, le cas échéant, le nom de l’hôpital et du service concerné] / à mon adresse personnelle au [indiquer l’adresse du demandeur].

En vous remerciant par avance pour l’attention que vous porterez à ma demande et en comptant sur votre diligence, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Nom Prénom(s)

Signature

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