Adresse postale: 11 Avenue de la Porte des Champs 76000 rouen // email: association.avf@Gmail.com // Tel: 02 35 00 33 89
Site: http://www.association-aide-victimes.fr association loi 1901

 

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           Compléter : Par la présente ........................................ confie la présente fiche d'information ainsi que mon entier dossier médical au médecin expert diplomé en réparation du préjudice corporel en vue d'une étude de ma situation. Le but de cet avis sur un plan médico légal  est de me permettre de prendre de manière éclairée toute décision utile afin de défendre mes droits.
                                        Il est entendu qu'il ne s'agit pas d'une demande d'expertise médicale ni d'une demande de dépot de conclusions écrites. Ces demandes devront faire l'objet d'une nouvelle convention si besoin.
                                       Par la présente j'accepte de recevoir cet avis médical par tout moyen jugé adapté par le médecin expert désigné, que ce soit par téléphone, par Email ou par courrier postal.
                                       Je demande que soit respecté  le secret médical mais j'autorise par avance le médecin expert à évoquer mon cas auprès d'autres professionnels (sapiteur, avocat) en cas de
nécessité pour rendre son avis.

Renseignements concernant la victime

Nom et prénom : .............................................  Date de naissance : ...../....../........  
Adresse ................................................................................................................................

................................................................................................................................
E mail : ......................................                               Téléphone fixe :...........                                                                                 Téléphone portable :...........

Situation de famille ( marié, celibataire, vie maritale) : ..................................  
Profession et/ou statut : ................................................

Il s'agit :

d'un accident de la route    d'une agression   
d'une erreur médicale      d'un accident de la vie
autre (précisez) : .............................................................................................

Date de l'accident : ...../....../..............

Lieu de l'accident : ......................................................................................................................................

Conséquences de l'accident : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

S'il s'agit d'un décès, le préciser ici : ..........................      
S'il s'agit de dommages corporels ici : ..............................

Si vous avez subi un arrêt de travail, pendant combien de temps ? ........................................................................

Vous avez subi un arrêt de vos activités habituelles pendant combien de temps? .................................................

Si  votre médecin traitant prévoit une date de consolidation ce serait environ  à quelle date ? ...../....../........

Informations techniques

Avez vous déja engagé une procédure judiciaire ? ................................................................................................

Avez vous déjà été examiné par un expert médical ? ................................................................................................

Faite nous part de vos remarques éventuelles : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............Fait le............................A..............................Signature......................
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