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Nom, adresse et numéro de téléphone.                                                                        

    Madame, Monsieur le procureur de la République,

    Je viens par la présente vous faire part des faits suivants: (indiquez les faits le lieu la date, les témoins ainsi  que tous les détails utiles).

    Je porte plainte contre … (identité de l'auteur présumé) demeurant à (adresse) ou contre X (si vous ne  connaissez pas l’auteur avec certitude) pour (indiquez l'infraction si vous la connaissez).

    Je vous remercie de m'informer des suites que vous donnerez à cette affaire.

    Je vous prie d'agréer madame, monsieur le procureur de la république l'expression de mes sentiments  distingués.

                                                                                                                                      

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