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Nom, adresse et numéro de téléphone.                         
                                                                                           La date

    Madame, Monsieur,

    Je viens par la presente vous declarer les faits suivants:
préciser ici la nature des faits les lieux dates et  circonstances)

    Mon numéro de contrat est le: compléter

    Vous voudrez bien m'informer par retour des dispositions
que vous mettez en place afin de m'indemniser de  ce sinitre.

    Vous remerciant à l'avance de vos diligeances, je vous prie
d'agréer madame, monsieur l'expression de mes  sentiments
distingués.

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